Au palmarès grands thèmes et débats électoraux, la Santé trône seule au sommet. Les sondages la couronnent constamment reine des préoccupations des citoyens, et les partis s’agitent en conséquence. Bref, c’est à croire qu’il ne suffit pas d’une pomme au quotidien, comme le présumait l’adage populaire. Entre les Libéraux qui accusent de vieux gouvernements péquistes d’être la source de tous les maux en Santé, l’équipe de Pauline Marois qui pourfend le piètre bilan de Jean Charest dans ce domaine et le tandem François Legault – Gaétan Barette qui promet la panacée médicale aux Québécois, le portrait est bien confus. Et, en réalité, les partis offrent de colmater de bien circonstancielles brèches, laissant le récif aiguisé de défaillances camouflées menacer encore et toujours la coque de notre système. Quel mal se cache derrière les symptômes chroniques de la Santé au Québec?

Physiologie d’un manquement

Il va de soi qu’avant de se lancer dans une quête de causes, il est nécessaire d’établir concrètement la nature des dits symptômes qui affectent la Santé. Inutile de pousser ici l’enquête outre mesure, ces problèmes font presque partie de notre folklore. En Santé, l’ensemble de l’insatisfaction relève d’une question d’accessibilité. Obtenir un diagnostic ou des soins s’avère dans certains cas difficiles, et l’attente relative à cette obtention est souvent démesurée. Ainsi, les questions des compétences appliquées des médecins ou de la qualité des soins promulgués sont noyées dans l’océan du sempiternel problème des listes d’attente. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle le Collège des médecins du Québec, dont la mission est de promouvoir une médecine de qualité, nie sa responsabilité dans l’exacerbation des problèmes de santé au Québec, qu’il dit relever de questions politiques. Et comme, en matière de gestion de la santé, « les gouvernements successifs se sont arrogé tous les droits , […] on peut sans trop d’hésitation leur imputer la responsabilité de la situation. »[1]

« La réalité d’un système de soins de santé est qu’il forme un tout organique où chaque composante est intimement dépendante des autres. »[2] Dans une esquisse simplifiée, quatre composantes forment cet ensemble, soit la demande, les effectifs disponibles, les équipements à leur disposition et les soins qui en résultent. Dans un cadre théorique idéal, une équipe médicale suffisante, dotée des dispositifs nécessaires, réussit à fournir des soins équivalents à la demande, tout en conservant la possibilité d’en faire davantage advenant une crise temporaire. Ces composantes sont circonscrites par une enveloppe budgétaire déterminée, qui peut elle-même être considérée comme une cinquième composante. Il suffit qu’advienne un déséquilibre au sein de ces composantes pour que se démembre le squelette du système et apparaissent les troubles d’accessibilité que l’on connaît. L’exemple typique est celui des listes d’attente. Les patients que ne peuvent traiter les effectifs, du fait que leur capacité à fournir des soins est dépassée par une demande trop forte, créent ce phénomène bien connu. Reste à élucider la nature et la provenance de ce déséquilibre.

Un chapeau qui ne lui sied point

Il serait facile, et nombreux sont ceux qui s’entêtent à le faire, de prétexter d’emblée un manque de financement pour justifier les lacunes dans la répartition des soins. Si tous les partis semblent s’entendre sur un point en particulier, c’est justement celui du financement. Ce financement peut apparaître complexe, en raison de sa dimension bilatérale fédérale-provinciale, et mérite dès lors d’être résumé.

La santé, dans la Constitution canadienne, est une compétence provinciale. Après la guerre de 39-45, le gouvernement fédéral lance des appels multipliés aux provinces avec l’objectif qu’elles envisagent l’instauration d’un régime de couverture d’assurance-maladie d’une certaine forme. « À ce moment, le gouvernement du Canada, un peu comme aux États-Unis, a commencé la mise en place de programmes de développement d’infrastructures hospitalières en proposant ou en donnant des subventions aux provinces », explique François Béland, professeur titulaire au Département d’administration de la santé de la Faculté de médecine de l’Université de Montréal. Dans les années 50 s’établit alors au Canada un programme d’assurance hospitalisation, sous la recommandation du fédéral. Promettant aux provinces d’importantes subventions, celles-ci s’y engagent graduellement. Le Québec, alors mené par l’Union nationale de Maurice Duplessis, décline la proposition. « C’était anathème pour ce gouvernement », critique François Béland.

Il faut donc attendre l’élection des libéraux de Jean Lesage en 1960 pour que s’implante ce programme dans la Belle province. Quelques années plus tard, en 1964, le rapport de la commission Hall suggère d’ajouter à l’assurance hospitalisation déjà en place une assurance pour les services médicaux et les services diagnostic. C’est la première évocation d’une assurance maladie telle que nous la connaissons aujourd’hui. Après négociations, le gouvernement fédéral s’engage auprès des provinces à y injecter la moitié du coût d’instauration et de roulement. La plupart des provinces embarquent.

Encore une fois, il faudra attendre plusieurs années avant que le Québec emboite le pas aux autres provinces. En 1971, le Québec fait finalement le saut, alors que s’ouvrent les premiers travaux de la commission Castonguay.

« Le gouvernement s’est cependant rapidement rendu compte qu’en défrayant de la sorte pour ce programme, il manquait de contrôle sur cette dépense », précise François Béland. Les transferts directs aux provinces qui avaient cours dans les années 70 se sont alors transformés en points d’impôts. Il n’était plus question d’envoyer de l’argent directement. « Durant les années 70-80, le gouvernement fédéral a été très infidèle puisqu’il a changé de façon unilatérale les transferts sans consulter les provinces. Le gouvernement de Brian Mulroney, par exemple, avait prévu qu’au début des années 2000, l’Ontario ne recevrait plus rien en transfert, alors que c’était aux alentours de 2005 pour le Québec », précise le professeur d’administration de la santé. Les Libéraux ont par la suite rétabli les transferts, les élevant même à un montant presque forfaitaire. Le gouvernement Harper les a quant à lui sensiblement réduits, de telle sorte qu’« aujourd’hui, le fédéral assume 20-25 % des dépenses de santé, mais cela varie », indique M. Béland. En effet, le Québec a reçu, en 2012, quelque 6,7 milliards de dollars en transferts du fédéral sur un lot de 31,1 milliards d’investissements totaux en santé.

Un historique complexe, bref, mais ô combien éclaircissant. Car celui-ci met en lumières les sources de deux problèmes qui ont été allégrement évoqués pendant la présente campagne. D’une part, le manque de fidélité dont a fait preuve le gouvernement fédéral en ce qui a trait au financement des programmes de santé provinciaux explique pourquoi il est désormais difficile d’espérer étendre la couverture de l’assurance-maladie. En effet, face à un engagement financier fédéral qui, historiquement, est loin d’être assuré et constant, les provinces se méfient constamment des avancées possibles.

Il faut savoir que « la Loi canadienne sur la Santé ne prévoit que la couverture des services médicaux et des services hospitaliers. Tout le reste en matière de santé est à l’extérieur de la loi appliquée par les provinces. Ce sont les seules composantes véritablement publiques et universelles du régime canadien », poursuit François Béland. L’assurance médicament, les soins à domiciles, les services et l’hébergement de longue durée sont donc exclus. « En Europe par exemple, la couverture est beaucoup plus large. Ici, elle est assez restreinte », avance-t-il. L’exemple du rapport Romanow est évocateur. En 2002, le rapport de la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada, présidée par Roy J. Romanow, proposa d’étendre la Loi sur la santé fédérale aux services à domicile et aux dépenses catastrophiques en médicaments[3], c’est-à-dire les dépenses personnelles très élevées dans des cas exceptionnels. « Les provinces ont envoyé promener le fédéral par manque de confiance en leur financement », déplore François Béland.  

D’autre part, l’attitude du gouvernement conservateur de Mulroney, à la suite de la récession de 89-92, explique les agissements des gouvernements péquistes de la seconde moitié des années 90 dans le domaine de la santé. En effet, à l’époque, « on diminua les entrées en médecine, on privilégia fortement le choix de l’omnipratique, […] on instaura des quotas par spécialités et on définit des ”Plans stratégiques d’effectifs” lamentables. La Province se retrouva avec des spécialités de pointes décimées, dont la moyenne d’âge approchait la soixantaine. Subitement, on lança la débâcle des retraites anticipées, […] un exode catastrophique de compétence et de main d’œuvre […] en y ajoutant des primes de départs remarquablement alléchantes. »[4] Ainsi, les libéraux de Jean Charest sont prompts à s’en prendre aux anciens gouvernements du Parti québécois en leur affublant l’origine de la responsabilité des troubles en Santé. Ils omettent cependant de faire part du contexte de l’époque. « Au début des années 90, les Conservateurs fédéraux au pouvoir à Ottawa ont mis la hache dans les transferts fédéraux en santé », souligne M. Béland. Il en a résulté une diminution très importante des transferts fédéraux, et ce, sur un grand nombre d’années, jusqu’en 97-98. « Tous les gouvernements provinciaux canadiens se sont alors retrouvés dans une situation économique très difficile. De 92 à 96, il y a eu une diminution réelle du coût des dépenses en service de Santé dans l’ensemble des provinces », explique le spécialiste en organisation des soins de santé.

Bref, certains de nos problèmes, notamment le manque d’effectif s’il en est un, peuvent trouver écho dans des coupures de budget de l’instabilité économique. Or, avec un financement gouvernemental en 2012-2013 de 31,1 milliards de dollars[5], le Québec injecte en santé aux alentours d’un dixième de son produit intérieur brut. «C’est énorme, et cela démontre que le véritable problème en est plutôt un de politiques», lance François Béland. Ainsi, il demeure insensé de faire porter le chapeau du blâme au sous-financement. Et c’est certainement l’une des raisons qui expliquent que, malgré une hausse soutenue des dépenses gouvernementales en santé sous l’égide libérale au Québec, l’attente n’a, du moins à certains égards, jamais été aussi longue dans le secteur.

Au fond, pour qui vote-t-on ? Au fil de ce dossier, une série de photographies préparée par la Chemise pour tenter d’y répondre.

[1] Brunette, Jean Réal. Santé. Un problème socioculturel. Humanitas, p. 24

[2] Idem p. 25

[3] Santé Canada. Système de soin de santé. Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada : La Commission Romanow. http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/com/fed/romanow/index-fra.php

[4] Brunette, Jean Réal. Santé. Un problème socioculturel. Humanitas, p. 51-52

[5] Plan budgétaire québécois 2012-2013. http://www.budget.finances.gouv.qc.ca/Budget/2012-2013/fr/documents/Planbudgetaire.pdf